Rumah Sakit Paru Dr.H.A Rotinsulu

PETANDA GANAS KANKER PARU

DR. dr. Francisca Srioetami Tanoerahardjo, SpPK., MSi

RS Paru Dr. H. A. Rotinsulu

PENDAHULUAN

Kanker paru-paru merupakan penyakit kanker yang paling sering terjadi dan merupakan penyebab kematian lebih dari 1,2 juta orang per tahun.¹ Five-years survival rate pasien yang didiagnosis kanker stadium lanjut hanya 16% sedangkan pasien yang dideteksi dan diobati pada stadium awal dapat mencapai 70-90%.

Petanda ganas kanker paru yang saat ini telah dikenal adalah CEA, neuron-specific enolase, tissue polypeptide antigen, CYFRA21-1 (cytokeratin fragment 19), and beberapa petanda ganas yang sedang dikembangkan seperti miRNA. Petanda-petanda ganas tersebut meningkat pada serum pasien kanker paru, namun tidak cukup sensitif dan spesifik untuk digunakan mendiagnosis kanker paru pada orang yang tidak mempunyai gejala.

Dalam menegakkan diagnosis, penentuan prognosis dan pemantauan keganasan akhir-akhir ini banyak digunakan substansi yang dianggap dapat memberikan informasi tentang perkembangan tumor ganas. Dengan perkembangan teknologi laboratorium khususnya perkembangan bioteknologi, saat ini memungkinkan untuk mendeteksi petanda ganas bukan hanya di tingkat seluler atau ekstaseluler, tetapi juga di tingkat molekuler.

PENGERTIAN PETANDA GANAS

Pengertian petanda ganas yang terdahulu diartikan sebagai substansi yang disekresikan oleh sel kanker atau sel jinak sebagai respons terhadap adanya keganasan serta dapat dideteksi atau diukur kadarnya dalam darah atau cairan tubuh lain. Petanda ganas ini dahulu disebut sebagai “tumor marker”. Dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi laboratorium yang memungkinkan deteksi berbagai substansi pada tingkat molekuler, maka pengertian petanda ganas saat ini adalah selain substansi-substansi ekstraseluler juga mencakup substansi molekuler yang terdapat pada permukaaan sel maupun intraseluler, serta DNA dalam sirkulasi yang saat ini dikenal sebagai biomarker keganasan. Biomarker keganasan dapat mengindentifikasi berbagai tingkatan, yaitu tingkat DNA, RNA, protein, sel dan jaringan. Identifikasi petanda ganas berdasarkan DNA dapat mendeteksi mutasi, delesi, amplifikasi dan metilasi gen. Identifikasi petanda ganas RNA dapat mendeteksi ekspresi berlebihan (over-expression), kurang (under-expression) atau perbedaan splice (splice difference). Identifikasi berdasarkan protein dapat mencakup eskpresi berlebihan, kurang atau kelainan kualitatif.

· Petanda ganas serologik (ekstraseluler)

Substansi yang diproduksi oleh sel kanker atau disekresi dan dilepaskan oleh sel jinak sebagai respons terhadap adanya kanker pada umumnya berupa makromolekul atau protein dengan komponen karbohidrat atau lipid yang kadarnya dalam darah atau cairan tubuh lain dapat diukur secara kuantitatif. Kadar substansi ini dalam batas-batas tertentu menunjukkan korelasi dengan pertumbuhan tumor. Banyak sekali jenis substansi yang berkaitan dengan tumor (tumor associated antigen), aplikasinya pada klinik dapat dikelompokkan menjadi kelompok yang berhubungan dengan:

a. Respons penderita (host response marker)

Petanda ini umumnya berhubungan dengan adanya reaksi inflamasi, baik sebagai respons terhadap tumornya sendiri, respons terhadap destruksi jaringan atau respons terhadap infeksi yang berkaitan dengan kanker. Berbagai jenis molekul pada permukaan sel tumor dapat membangkitkan respons antibodi autolog. Petanda ganas kelompok ini antara lain fosfatase alkali, g-GT, CRP dan α2-macroglobulin. Perubahan kadar sitokin dalam serum dan reseptornya juga merupakan petanda progresivitas kanker, antara lain IL-2 dan sIL-2R, IL6 dan sIL-6R dan TNF-α. Selain itu tPA (tissue plasminogen activator) dan µPA (urokinase plasminogen activator) merupakan petanda terjadinya DIC.

b. Pertumbuhan dan destruksi sel (cell turnover marker)

Petanda pertumbuhan dan destruksi yang sudah lama dikenal adalah LDH, fosfatase alkali dan asam sialat. Selain itu produk sel yang mengalami destruksi adalah sitokeratin CK8, CK18 dan CK19 atau Cyfra21.1 sering dilepaskan ke dalam serum atau cairan tubuh lainnya akibat dekomposisi jaringan.

c. Proliferasi (proliferation)

Petanda ini dilepaskan oleh sel-sel yang sedang membelah secara aktif dan mengindikasikan pertumbuhan sel. Petanda ini antara lain Ki67, PCNA (proliferating cell nuclear antigen) dan TPS (tissue polypeptide specific antigen).

d. Petanda diferensiasi atau asal usul sel (differentiation marker)

Merupakan substansi yang diproduksi oleh sel atau jaringan tertentu, termasuk diantaranya berbagai jenis protein, enzim, isoenzim dan hormon. Beberapa diantaranya PSA (prostate specific antigen), β-HCG (human chorionic gonadotropin), AFP (alpha-fetoprotein), CEA (carcinoembryonic antigen), CA15.3, anti-GAL dan MUC-1.

· Petanda ganas seluler

Perubahan struktur komponen seluler merupakan perubahan sifat dan fungsi biologis yang menetap. Perubahan ini terjadi pada :

a. Morfologi sel

Sel ganas sering memperlihatkan anaplasia dengan ciri-ciri rasio antara volume nukleus dengan sitoplasma lebih besar dari normal, pola kromatin inti lebih halus dan maturasi sitoplasma terhambat. Hilangnya adhesi antar sel dan antara populasi sel dengan stroma sekitarnya juga dapat merupakan petanda pertumbuhan sel ganas. Teknik pewarnaan imuno-sitokimia dan imuno-histokimia digunakan untuk menentukan petanda ganas seluler.

b. Fenotip dan petanda permukaan sel

Perubahan sel kearah ganas dapat mengakibatkan ekspresi antigen permukaan atau fenotip yang tidak lazim atau produksi berbagai antigen baru yang mempunyai makna klinik dalam menunjang diagnosis atau memprediksi prognosis kanker. Konsensus internasional antibodi mengelompokkan dalam beberapa clusters of differentiation (CD’s) sesuai antigen permukaan yang dideteksinya, saat ini terdapat lebih dari 200 jenis CD antigen. Kadang-kadang sel ganas mengekspresikan molekul-molekul yang tidak khas diantaranya urokinase plasminogen activator (µPA) dan reseptornya serta plaminogen activator inhibitor (PAI-1), yang menggambarkan prognosis buruk.

c. Kinetik sel dan status ploidi

Kanker secara konstan berubah dalam 3 dimensi yaitu perubahan intrinsik, perubahan dalam hubungan dengan lingkungan baik dengan matriks maupun dengan substansi biokimiawi ekstraseluler, dan perubahan dalam jumlah sel. Kemampuan untuk berproliferasi secara autonom atau proliferasi tidak terkendali merupakan salah satu perubahan fenotip sel yang mengalami transformasi ganas. Kecepatan pertumbuhan sel dalam satu tumor tidak sama. Distribusi sel dengan fase kinetik yang berbeda dalam satu tumor dapat diukur dengan menentukan persentase populasi sel yang berada dalam fase S. Proporsi fraksi dalam fase S dan fase G2M merefleksikan kecepatan pertumbuhan tumor. Beberapa parameter kinetik sel adalah parameter fraksi fase S (SPF), ekspresi Ki-67, PCNA dan TLI (thymidine labeling index).

Proliferasi tidak terkendali mengandung risiko kesalahan dalam replikasi DNA dan menghasilkan kandungan DNA abnormal (aneuploidi). Status ploidi ditentukan dengan indeks DNA (ID). Status ploidi disebut diploid bila ID 0.95-1.05 dan aneuploid bila ID 1.05.

d. Kelainan kromosom

Pada kanker sering dijumpai kelainan kariotip atau struktur kromosom abnormal yang dapat diidentifikasi pada sel-sel yang bermitosis. Kelainan sitogenetik ini dapat berupa translokasi, delesi, insersi, inversi, amplifikasi dan lain-lain. Beberapa contoh delesi materi genetik pada kromosom 17 (17q) dan kromosom 1 terdapat pada kanker payudara dan delesi pada kromosom 3 (3p) dan kromosom 6 (6q23-25) terjadi pada kanker paru.

· Petanda ganas molekuler

Kanker terjadi akibat akumulasi perubahan genetik dan/atau epigenetik yang menyebabkan perubahan ekspresi protein dalam sel bersangkutan. Modifikasi pasca translasi dapat menyebabkan kadar protein spesifik meningkat/menurun, fungsi dan distribusi protein terganggu. Perubahan-perubahan inilah yang diidentifikasi dan digunakan sebagai biomarker atau petanda molekuler adanya keganasan. Biomarker mencakup gen dan variasinya, perubahan dalam ekspresi mRNA dan atau protein dan kadar metabolit. Perubahan biomarker terjadi terus menerus sehingga dapat digunakan untuk mendeteksi, menentukan prognosis dan memantau perjalanan penyakit dan respons terapi kanker.

Sampel yang digunakan untuk menganalisis biomarker ini dapat berupa jaringan tumor yang diperoleh dari operasi, biopsi, darah, cairan tubuh lain atau sel-sel tumor yang ada dalam sirkulasi (circulating tumor cells/CTC).

Penerapan teknologi DNA memungkinkan identifikasi perubahan minimal pada DNA (point mutation), perubahan satu atau beberapa nukleotida saja yang tidak dapat terdeteksi pada kariotip kromosom. Teknologi PCR (polymerase chain reaction) meningkatkan kemampuan deteksi kelainan molekuler sehingga dapat digunakan untuk deteksi dini dan deteksi sisa sel kanker (minimal residual disease, MRD).

Teknologi DNA microarray telah memungkinkan analisis ekspresi beribu-ribu gen secara simultan, sehingga memungkinkan untuk menentukan profil ekspresi gen dalam berbagai kondisi biologik. Dengan membandingkan kadar relatif mRNA beribu-ribu gen dalam jaringan normal dan jaringan kanker memungkinkan untuk identifikasi perubahan ekspresi gen pada jaringan kanker dan mengklasifikasikannya. Namun teknologi microarray hanya dapat memberi informasi yang relatif dan tidak dapat mengukur mRNA secara kuantitatif. Metode real-time/quantitative PCR merupakan metode alternatif yang dapat menentukan mRNA secara kuantitatif. Teknologi proteomiks dapat mengukur perubahan kadar protein dan adanya modifikasi pasca translasi protein secara kuantitatif.

APIKLASI PETANDA GANAS PADA KANKER PARU

Penggunaan petanda ganas atau biomarker secara umum adalah untuk menentukan risiko, skrining, diagnosis banding, prognosis, prediksi dan pemantauan. Namun demikian untuk dapat digunakan dalam klinik, biomarker harus memenuhi beberapa kriteria dasar yaitu 1) tujuan penggunaan harus ditentukan secara jelas; 2) nilai perbedaan dalam keluaran (outcome) antara populasi positif dan negatif harus cukup untuk dapat mengubah keputusan klinik berdasarkan hasil identifikasi atau pengukuran petanda ganas; 3) perkiraan nilai tersebut harus dapat dipercaya dan divalidasi (teknik yang digunakan harus stabil, reprodusibel dan akurat, studi klinik harus didisain secara tepat dan analisis studi harus dapat dipertanggung jawabkan secara statistik).

CEA merupakan antigen spesifik untuk adenocarcinoma pada saluran cerna yang ditemukan pada tahun 1965. Kadar CEA pada serum perokok lebih tinggi dibandingkan bukan perokok. Beberapa kelainan nonmalignansi yang kadar CEA tinggi adalah sirosis, hepatitis, ikterus obstruktif, colitis ulserativa, bronchitis dan emfisema. Kadar CEA mempunyai korelasi dengan respons pengobatan Small Cell Lung Cancer (SCLC) maupun Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC).

Neuron Spesific Enolase subunit γ terdapat dalam konsentrasi tinggi pada sel neuron, sel neuroendokrin dan tumor neurogenik. Selain itu juga terdapat pada jaringan otot polos, trombosit, sel epitel Henle, sel macula densa ginjal, sel epitel bronkhus dan pneumocyte tipe 2. Peningkatan kadar NSE dalam serum ditemukan pada 75% kasus SCLC dan 14% kasus NSCLC. Pemantauan kadar NSE serum secara berkala selama dan setelah pengobatan dapat memberikan gambaran perkembangan kanker atau kekambuhan.

Tissue Polypeptide Antigen (TPA) merupakan produk degradasi dari sitoskeleton yang dulu disebut sebagai sitokeratin. Pemeriksaan TPS menilai kadar cytokeratin fragmen 8, 18 dan 19. CYFRA 21-1 adalah fragmen CK19 merupakan marker sitoskeleton yang banyak digunakan saat ini. TPS dan CYFRA 21-1sangat bermanfaat dalam mengelola kasus NSCLC. Penelitian Mumbarkar dkk pada 133 kasus NSCLC mendapatkan nilai sensitivitas TPS, CYFRA21-1 dan NSE sebesar 94% sedangkan sensitivitas CEA sebesar 54%. Spesifisitas TPS, CYFRA 21-1 dan NSE sebesar 95% sedangkan spesifisitas CEA hanya 56%. Lim dkk (2009) menyimpulkan sekalipun CEA tidak spesifik ataupun akurat untuk skrining namun dalam penelitiannya pada 217 pasien asimptomatik yang kadar CEA tinggi diikuti selama 2 tahun ternyata 7,4% menderita berbagai keganasan. Berbagai penelitian menyimpulkan bahwa CYFRA21-1 merupakan petanda ganas yang dapat digunakan untuk pemantauan pengobatan dan prognosis penyakit.

Penelitian terbaru mendapatkan miRNA berperan pada tumorigenesis kanker paru dan dapat digunakan untuk membedakan SCLC dan NSCLC.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global Cancer Statistics. CA Center J Clin 2011;61.

2. Kresno SB. Ilmu Dasar Onkologi. Edisi Kedua. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2011.

3. Ishiguro F, Fukui T, Mori S, Katayama T, Sakakura N., et al. Serum Carcinoembryonic Antigen Level as a Surrogate Marker for the Evaluation of Tumor Response to Chemotherapy in Nonsmall Cell lung Cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2010;16:242-7.

4. Lim YK, Kam MH, Eu KW. Carcinoembryonic antigen screening: how far should we go? Singapore Med J. 2009;50:862-5.

5. Mumbakar PP, Raste AS, Ghadge MS. Significance of tumor markers in lung cancer. Indian Journal of Clinical Biochemistry. 2006;21:173-6.

6. Wiekopf B, Demangeat C, Purohit A, Stenger R, Gries P., et al. Cyfra 21-1 as a Biologic Marker of Non-small Cell Lung Cancer. Chess. 1995;108:163-69

7. Maeda Y, Segawa Y, Takigawa N, Takata I, Fujimoto N. Clinical Usefulness of Serum Cytokeratin 19 Fragment as a Tumor Marker for Lung Cancer. Internal Medicine. 1996;35:764-71.

8. Ardizzoni A, Cafferata MA, Tiseo M, Filiberti R, Marroni P., et al. Decline in Serum Carcinoembryonic Antigen and Cytokeratin 19 Fragment During Chemotherapy Predicts Objective Response and Survival in Patients With Advanced Nonsmall Cell Lung Cancer. Cancer. 2006;107:2842-9.

9. Cho WCS. Role of miRNAs in lung cancer. Expert Rev Mol Diagn. 2009;9:773-6.

10. Du L, Schageman JJ, Irnov, Girard L, Hammond SM., et al. MicroRNA expression distinguishes SCLC from NSCLC lung tumor cells and suggests a possible pathological relationship between SCLCs and NSCLCs. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research. 2010;29:75 http://www.jeccr.com/content/29/1/75.

11. Xie Y, Todd NW, Liu Z, Zhan M, Fang HB., et al. Altered miRNA Expression in Sputum for Diagnosis of Non-small Cell Lung Cancer. Lung Cancer. 2010;67:170-6.

Apa itu Kanker Paru ?

Oleh : dr. Peter Syarif, Sp. BTKV

Kepala Instalasi Bedah RSP Dr. H.A. Rotinsulu

Kanker paru merupakan penyakit keganasan yang terjadi pada jaringan paru-paru.

Tahukah Anda ?

· Penyebab utama kematian pada kasus-kasus kanker adalah KANKER PARU (kanker paru berkontribusi pada 32% kematian pada pria & 25% pada wanita penderita kanker)

· 90% penderita kanker paru adalah perokok aktif atau mantan perokok

· Merokok satu pak per hari meningkatkan resiko kanker paru 10X lipat

· Merokok dua pak per

hari meningkatkan resiko kanker 25X lipat

Dari 180 ribu orang yang divonis kanker paru setiap tahunnya, 86% akan MENINGGAL dalam waktu 5 TAHUN sejak terdiagnosa (ini baru di Amerika saja).

Untuk dapat memahami kanker paru, penting bagi kita untuk memahami bagaimana struktur paru-paru manusia (normal) dan cara kerjanya.

Penyebab Kanker Paru

Sebagaimana diketahui ASAP ROKOK adalah penyebab utama kanker paru (tipe karsinoma) karena mengandung lebih dari 4,000 zat kimia, dimana 50 jenisnya bersifat karsinogen dan beracun. Statistik membuktikan bahwa sekitar 90% penderita kanker paru adalah perokok aktif atau mantan perokok
Faktor Resiko Kanker Paru, meliputi :

· Laki-laki

· Usia lebih dari 40 tahun

· Pengguna tembakau (perokok putih, kretek atau cerutu)

· Hidup dalam lingkungan asap tembakau (perokok pasif), radon dan asbes.

Pengobatan Kanker Paru

Pengobatan kanker paru-paru biasanya mempertimbangkan aspek riwayat pasien, stadium kanker, serta kondisi kesehatan umum pasien. Berikut ini akan dijelaskanbeberapa pengobatan yang umumnya dilakukan pada penderita kanker paru-paru.

Pembedahan Kanker Paru

Pembedahan pada paru-paru saat ini semakin berkembang, sejalan dengan berkembangnya ilmu dan teknologi kedokteran, khususnya di bidang Bedah Toraks Kardiovaskular. Sebagai salah satu bentuk pengobatan pada kelainan/penyakit paru-paru khususnya jenis penyakit keganasan/kanker, pembedahan pada kanker paru-paru masih memegang peranan penting dalam rangka meningkatkan kesembuhan bagi penderita kanker paru, terutama pada stadium awal. Berbagai penelitian telah banyak dilakukan oleh para ahli, untuk membuktikan bahwa pembedahan pada kanker paru khususnya pada stadium dini/awal akan meningkatkan angka kelangsungan hidup bagi seseorang yang telah terbukti mengidap kanker paru-paru.

Pembedahan dalam kanker paru-paru adalah tindakan pengangkatan jaringan tumor dan kelenjar getah bening di sekitarnya. Tindakan pembedahan biasanya dilakukan untuk kanker yang belum menyebar hingga ke jaringan lain di luar paru-paru.

Pembedahan biasanya hanya merupakan salah satu pilihan tindakan pengobatan pada salah satu jenis kanker paru (jenis NSCLC=Non Small Cell Lung Cancer/KPKBSK=Karsinoma Paru BukanSel Kecil) dan dibatasi pada satu bagian paru-paru dari stadium I hingga stadium IIIA.

Beberapa jenis pembedahan yang mungkin digunakan untuk mengobati NSCLC, antara lain :

· Pneumonectomy: seluruh paru-paru (kiri atau kanan) diangkat pada operasi ini

· Lobektomi: lobus paru-paru diangkat dalam operasi ini

Segmentectomy atau reseksi baji: bagian dari suatu lobus diangkat dalam operasi ini

Teknik operasi untuk melakukan jenis-jenis pembedahan di atas, dapat dilakukan dengan cara Torakotomi yaitu dengan cara membuka dinding dada untuk mengangkat tumor pada paru-paru sesuai dengan jenis pembedahan. Teknik kedua yang saat ini mulai dikembangkan adalah dengan cara torakoskopi (VATS = Video Assisted Thoracic Surgery), yaitu dengan melakukan sayatan yang jauh lebih kecil dibandingkan cara pertama, kemudian dengan bantuan peralatan endoskopi, dilakukan jenis-jenis pembedahan tersebut di atas.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan kanker paru dilakukan berdasarkan jenis histologis kanker, stage penyakit, tampilan umum (performance status) dan keuangan. Secara umum pilihan terapi untuk KPKBSK adalah combined modality therapy (multi-modality therapy), berupa bedah, radioterapi dan kemoterapi dan terapi lain. (lihat bagan Penatalaksaan Kanker Paru pada lampiran)

Pengobatan Bedah
Hanya diindikasikan untuk KPKBSK stage I atau II atau untuk pengobatan paliatif yaitu pada kondisi mengancam nyawa misal batuk darah masif, distres

pernapasan karena sindrom vena kava superior, nyeri hebat pada Pancoast tumor, nyeri hebat pada sindrom pleksus brakialis.  Jika pada saat bedah didapat pembesaran KGB maka semua harus diangkat dan pada kasus pasca bedah dengan metastasis KGB mediastinal (N2)  dipertimbangkan pemberian radioterapi  dan/atau kemoterapi.
Bedah paliatif lain dilakukan oleh dokter bedah syaraf yaitu membuang tumor metastasis yang berupa soliter nodule di otak dan menimbulkan gangguan kualitas hidup penderita. Pilihan lain untuk tumor meta dikepala adalah menggunakan cyber knife yang sudah dapat dilakukan beberapa senter di Indonesia.

Bedah adalah terapi lokal dan dapat terjadi stage pre-bedah (cTNM) berbeda  dengan diagnosis pasca-bedah. Jika terjadi perbedaan maka stage yang digunakan adalah stage pasca-bedah (pTNM) dan pilihan terapi tergantung pada hasil akhir.
Di RS Persahabatan Jakarta, untuk KPKBSK stage IIIA jika memungkinkan diberikan neoadjuvan therapy yaitu memberikan kemoterapi 2-3 siklus dilakukan pemeriksaan ulang untuk re-staging jika terjadi down staging atau tetap maka bedah dilakukan.

Tindakan pembedahan memiliki angka kegagalan (mortality rate) sekitar 4,4% yang tergantung juga pada fungsi paru-paru pasien dan risiko lainnya.Kadang pada kasus kanker paru stadium lanjut dimana banyaknya cairan terkumpul pada rongga dada (pleural effusion), dokter perlu membuat suatu lubang kecil pada dada untuk mengeluarkan cairan.
Efek samping pembedahan yang mungkin timbul sesudah operasi, antara lain bronchitis kronis (terutama pada mantan perokok aktif).

Radioterapi untuk Kanker Paru

Radiasi kadang-kadang digunakan sebagai pengobatan utama kanker paru-paru. Mungkin digunakan untuk orang yang tidak cukup sehat untuk menjalani operasi. Untuk pasien kanker lainnya, radiasi dilakukan untuk mengecilkan kankernya (dilakukan sebelum operasi). 
Pada kasus kanker stadium lanjut, radiasi juga dapat digunakan untuk meredakan gejala seperti nyeri, perdarahan, dan kesulitan menelan.Seringkali dilakukan terapi Fotodinamik (PDT) untuk mengobati kanker paru-paru yang dapat dioperasi. Dan berpotensi untuk mengobati tumor yang tersembunyi dan tidak terlihat pada pemeriksaan X—ray dada.Efek samping radiasi, termasuk diantaranya: problem kulit, mual, muntah, dan kelelahan. Radiasi pada dada dapat juga menyebabkan kerusakan paru-paru dan kesulitan bernapas atau menelan. Efek samping dari terapi radiasi pada (kanker paru yang telah menyebar ke) otak biasanya menjadi serius setelah1 atau 2 tahun pengobatan, yang mencakup: kehilangan memori, sakit kepala, masalah dengan pemikiran, dan kurang gairah seksual.

Daftar Pustaka

· Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutandio N. Kanker paru jenis   karsinoma bukan sel kecil . Pedoman nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia 2005. PDPI dan POI, Jakarta, 2005.

· Syahruddin E. Characteristic patients in Indonesian association for the study of lung cancer data. In Proceeding book. The 4th Scientific Respiratory Medicine Meeting. PIPKRA 2006. Departement of Pulmonology and respiratory Medicine, faculty of Medicine, University of Indonesia, Jakarta, 2006. p.80-7.

· Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray M,   Xu J, Smigal C, et al. Cancer Statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106-130.

· Practice Guidelines in Oncology Non-small Cell Lung Cancer. Version 1.2002. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 2002.

· Practice Guidelines in Oncology Small Cell Lung

Cancer. Version 1.2002. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 2002.

· Scottish Intercollegiate Guidelines network. Management of patients with lung cancer. A national clinical guidelines. SIGN, Eidenburg, 2005.

· National Collaborating Center for Acute Care. Lung cancer: The diagnosis and treatment of lung cancer. Clinical Effectiveness Unit, London, 2005.

Sudahkah Anda Mendiagnosis Penderita TB sesuai dengan ISTC ?

Dr. Herudian Ahmadin, Sp.P.

RSP Dr. H. A. Rotinsulu

Penyakit Tuberkulosis (TB) sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat, bukan saja di dunia atau nasional tetapi juga di Jawa Barat, Penanggulangan TB sampai saat ini belum berhasil dengan optimal. Salah satu kendalanya adalah cara pengobatan yang salah, tidak berkualitas dan tidak sesuai dengan standar penanganan TB.

Hal-hal tersebut akan dapat mengakibatkan pelayan pengobatan terhadap penderita TB yang di bawah standar dan sebagai akibatnya hasil pengobatan yang buruk, penderita tetap infeksius dan menularkan pada anggota keluarga dan masyarakat disekitarnya. Dampak buruk lainnya adalah penderita bisa menjadi resisten terhadap multiple obat anti tuberkulosis, sehingga semakin sulit diobati dan memerlukan waktu yang lama serta biaya yang mahal.

ISTC (International Standards for Tuberculosis Care) merupakan standar yang melengkapi pedoman program penanggulangan TB Nasional yang di rekomendasikan oleh WHO. ISTC telah di dukung oleh berbagai organisasi kesehatan baik internasional maupun nasional, antara lain KNCV, ATS, IUATLD, US CDC dan di Indonesia telah didukung oleh IDI, PDPI, PAPDI, IDAI, POGI, PAMKI.

Tujuannya memberikan penjelasan standar penanganan TB yang dapat diterima luas di setiap tingkat pelayanan oleh semua praktisi, baik instansi pemerintah maupun swasta dalam menangani pasien yang diduga atau menderita TB, memberikan pelayanan bermutu tinggi kepada pasien TB meliputi semua usia, BTA positif ataupun negatif, ekstraparu, MDR (multiple Drugs Resistance), HIV dengan TB.

ISTC terdiri dari 17 standar :

· 6 standar diagnosis

· 9 standar terapi

· 2 standar tanggungjawab kesehatan masyarakat.

Dalam ‘Clinic Corner’ kali ini akan di bahas mengenai 6 standar diagnosis.

Standar 1 : Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih, yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk tuberkulosis (TB).

Mengapa 2-3 minggu ?

Hasil penelitian di India (2005), mengatakan bahwa kasus TB yang terdeteksi meningkat 46% pada pemeriksaan setelah batuk 2 minggu dibanding batuk 3 minggu.

Standar 2 : Semua pasien (dewasa, remaja dan anak yang dapat mengeluarkan dahak) yang diduga menderita TB paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopis minimal 2 dan sebaiknya 3 kali. Minimal satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari.

Pemeriksaannya mudah, dapat dilakukan di hampir semua pusat pelayanan kesehatan. Data terakhir menunjukkan :

· Pemeriksaan Sputum 1 : positif 83-87%

· Pemeriksaan Sputum 2 : positif bertambah 10-12%

· Pemeriksaan Sputum 3 : positif bertambah 3-5%

Standar 3 : Pada semua pasien (dewasa, remaja dan anak) yang diduga menderita tuberkulosis ekstraparu, spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopis dan jika tersedia fasilitas dan sumber daya, dilakukan pemeriksaan biakan dan histopatologi.

Hal ini dikarenakan sedikitnya Mycobacterium Tb . yang ditemukan pada ekstra paru. Pada pleuritis TB BTA positif hanya 5-10%, pada meningitis TB lebih rendah lagi.

Sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan foto toraks untuk mengetahui ada tidaknya TB paru dan TB millier.

Standar 4 : Semua orang dengan gambaran foto toraks diduga tuberkulosis seharusnya menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi.

Hasil penelitian dari 2229 pasien yang dilakukan pemeriksaan foto toraks, 227 pasien dianggap TB, 36 % ternyata BTA negatif, sisa nya (2002 pasien) yang dianggap tidak TB, ternyata pada 31 pasien kultur BTA nya positif.

Foto toraks bermanfaat pada kasus-kasus BTA negatif.

Standar 5 : Diagnosis tuberkulosis paru sediaan apus dahak negatif harus didasarkan pada kriteria berikut :

· Minimal pemeriksaan dahak mikroskopik 3 kali negatif (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari)

· Gambaran foto toraks sesuai tuberkulosis

· Tidak ada respon terhadap antibiotika spektrum luas (Catatan : fluorokuinolon harus dihindari karena aktif terhadap M.Tuberculosis complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita tuberkulosis).

Untuk pasien ini, jika tersedia fasilitas, biakan dahak seharusnya dilakukan. Pada pasien yang diduga terinfeksi HIV evaluasi diagnostik harus disegerakan.

Standar 6 : Diagnosis tuberkulosis intratoraks (yakni, paru, pleura dan kelenjar getah bening hilus atau mediastinum) pada anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negatif seharusnya didasarkan atas kelainan radiografi toraks sesuai tuberkulosis dan terdapat riwayat kontak atau uji kulit tuberkulin atauinterferron gamma release assay positif.

Untuk pasien seperti ini, bila tersedia fasilitas, harus dilakukan pemeriksan biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilas lambung atau induksi dahak.

Dengan berdasarkan 6 standar diagnosis di atas, diharapkan setiap dokter baik dari instansi pemerintah maupun swasta dapat mendiagnosis penderita TBC dengan tepat sehingga menurunkan angka kesakitan dan kematian karena TB , resiko penularan TB, mengurangi dampak sosial dan ekonomi akibat TB sehingga TB tidak menjadi masalah lagi bagi Indonesia pada umumnya dan Jawa Barat pada khususnya.